Formulaire d'engagement à parrainer, le moment venu, la candidature de Jean-Luc Mélenchon pour l'élection présidentielle de 2017

Nom(*)
Veuillez renseigner le champs

Prénom(*)
Veuillez renseigner le champs

Adresse(*)
Veuillez renseigner le champs

Code postal(*)
Veuillez renseigner le champs

Commune(*)
Veuillez renseigner le champs

Courriel(*)
Veuillez renseigner le champs

Téléphone(*)
Veuillez renseigner le champs

En ma qualité de(*)

Veuillez choisir au moins une fonction

Veuillez cocher la case suivante pour que votre engagement soit pris en compte.

Nous nous engageons à ne pas publier votre nom et cet engagement.

(*)
Veuillez cocher la case

Recopier le texte anti-spam(*)
Recopier le texte anti-spam   Changer le codeEntrée non valide